Андеррайтинг в личном страховании, особенно в долгосрочных видах страхования жизни, связан с оценкой рисков неблагоприятных событий, влекущих более раннюю смерть или тяжёлые заболевания. Страховщики часто используют анкеты-опросники с небольшим числом вопросов. Насколько достаточно такого перечня ответов?

Исмагилов Р.И.: В большинстве случаев такого опросника недостаточно для полной оценки риска: он даёт базовую информацию, но не охватывает все факторы по даже текущему состоянию здоровья страхователя.

Чащин М.Г.:  С точки зрения медицины, краткая анкета фиксирует лишь явные, уже установленные болезни и набор привычек, тогда как многие прогностически значимые факторы риска остаются за рамками таких вопросов. Ключевые предикторы преждевременной смертности — повышенный холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП), бессимптомная артериальная гипертензия (АГ), нарушения углеводного обмена — годами протекают без каких-либо проявлений. Человек просто не знает о них и при всём желании не отразит их в анкете, опирающейся на самоотчёт. Характерный пример — семейная гиперхолестеринемия (СГХС): это распространённое наследственное состояние с частотой порядка одного случая на триста человек, при котором инфаркт способен развиться уже в 40−45 лет, однако более девяноста процентов носителей остаются своевременно недиагностированными. Анкета такого человека будет соответствовать «практически здоровому».

Исмагилов РИ: действительно, минимизированная анкета используется как первый фильтр: она ускоряет оформление полиса и снижает затраты страховой компании на входящий андеррайтинг. Однако, при крупных страховых суммах и продолжительных полисах мы сталкиваемся с необходимостью глубокой оценки, в таких случаях краткого списка вопросов уже обычно недостаточно. В идеале в анкету стоит по умолчанию включать вопросы о ключевых параметрах здоровья, например, не только показатели роста, веса, артериального давления, но и уровень холестерина, индекс массы тела, но эти данные человек может и не знать без обследования. Поэтому страховщики дополняют ответы статистическими моделями и медицинскими проверками. При необходимости андеррайтер запрашивает дополнительные анализы или скрининги для клиента. Также современные технологии позволяют использовать предиктивную аналитику: данные из электронных карт, информация с носимых устройств и поведенческие метрики помогают уточнить риск-профиль клиента. Таким образом, анкета играет роль отправной точки, но она должна сочетаться с другими источниками данных.

Чащин М.Г.:  Если говорить о том, что было бы разумно включить в анкету с медицинских позиций, то это небольшой набор объективных параметров с доказанной прогностической ценностью: индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии, уровень артериального давления, общий холестерин и ХС ЛНП, глюкоза натощак. Сложность, на которую справедливо указал Рустем Ильгизович, в том, что значительную часть этих показателей человек не знает без обследования. Поэтому я бы особо выделил один недорогой, но весьма информативный пункт, доступный любому респонденту, — семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых событий: инфаркт или инсульт у родителей до 55−60 лет. Это сильный и легко выявляемый фактор, который в современных шкалах стратификации риска учитывается практически наравне с лабораторными данными.
Таким образом, упрощённый опросник — это лишь базовый скрининг. Для страховой модели он экономичен, но без дальнейших проверок вероятно допустить просчёт по рискам. Чтобы избежать ситуаций недосказанности, страховым компаниям важно сочетать анкетирование с системой дополнительного обследования и аналитики. Это позволяет держать баланс между скоростью оформления и точностью оценки.

Современная диагностика предрасположенности к наследственным или другим сложным заболеваниям предоставляет значительную информационную базу для оценки риска потенциального страхователя. Но такое тестирование для страхователя может быть связано со значительными расходами, и результаты тестирования могут быть спорными. Насколько широко можно рекомендовать страховщикам использование результатов тестирования до заключения договоров?

Исмагилов Р.И.: Генетические и сложные диагностические тесты могут давать полезную информацию, но сегодня их прямое использование в андеррайтинге ограничено из-за высокой стоимости, неопределённости результатов и правовых ограничений.

Чащин М.Г.:  Здесь принципиально важно различать типы тестов, поскольку их прогностическая ценность кардинально различается. Для большинства распространённых заболеваний действует полигенная модель, при которой вклад вносят сотни генетических вариантов, и так называемые полигенные шкалы риска пока недостаточно валидированы, чтобы принимать на их основе индивидуальные решения. Совсем иная ситуация с моногенными состояниями — той же СГХС, обусловленной мутациями в генах рецептора ХС ЛНП, аполипопротеина В или PCSK9: здесь генетический дефект напрямую определяет пожизненно высокий риск. Но даже в этом случае генотип не равен фенотипу — пенетрантность вариабельна, и носитель мутации при рано начатом лечении может прожить долгую полноценную жизнь. То есть генетический результат — это вероятностная характеристика, а не приговор, и трактовать его как фиксированный приговор методологически некорректно.

Исмагилов Р.И.: Страховая компания безусловна очень заинтересована в точной оценке, однако, интенсивное использование дорогостоящих тестов до заключения договора налагает серьёзные ограничения. Во-первых, не все тесты доказательно связаны с будущими страховыми событиями. Во-вторых, существуют нормы защиты персональных данных и антириски по дискриминации: например, в ряде стран использование генетических данных строго регулируется или запрещено. Плюс стоимость таких исследований часто возлагается на самого клиента, что может снизить привлекательность страхового продукта. В результате применяются иные стратегии: страховые компании могут добровольно предлагать клиентам пройти расширенные обследования в рамках программ здравоохранения, но решающее слово всегда остаётся за итоговыми клиническими данными. Эффективнее и этичнее использовать результаты тестов как индикатор для рекомендаций по профилактике, а не прямо как основание для повышения тарифа или отказа в принятии риска.

Чащин М.Г. :  Я полностью разделяю тезис о том, что результаты тестирования этичнее и эффективнее использовать как основание для профилактики, а не для тарификации. Показательный пример — липопротеин (а), или Лп (a): это генетически детерминированный фактор риска, который практически не зависит от образа жизни и не корректируется диетой. Узнав о его повышении, мы не можем в большинстве случаев, снизить сам Лп (a) доступными сегодня лекарственными средствами, только с помощью экстрокорпоральных методов, которые на данный момент низкодоступны, но мы можем существенно ужесточить контроль всех остальных факторов и тем самым реально сократить суммарный риск. В этом и состоит ценность генетической информации: она важнее для самого пациента и его лечащего врача, чем для тарифной сетки. Когда же подобные данные превращаются в инструмент отказа или наценки, мы получаем дискриминационные риски и, что ещё хуже, отталкиваем людей от тестирования, которое могло бы спасти им жизнь.

Становится широко распространённой практика использования искусственного интеллекта (ИИ) для сопоставления индивидуального результата тестирования и накопленного опыта страховщика. Насколько допустима такая практика, и какова вероятность ошибочного оценивания риска с использованием ИИ, что может привести к завышению цены договора или отказу?

Исмагилов Р.И.: ИИ может быть ценным инструментом для анализа данных, но его решения всегда нуждаются в контроле. Ошибки возможны (при плохих данных или непрозрачных моделях), поэтому полностью полагаться на ИИ нельзя.

Чащин М.Г.: С медицинской точки зрения, алгоритмы действительно способны выявлять скрытые закономерности — в динамике лабораторных показателей, в электрокардиограмме, в данных визуализации, — которые специалист может заметить не сразу. Но без экспертной проверки они не гарантируют корректную оценку каждого конкретного пациента, и здесь необходим баланс между машиной и врачом. Главная проблема — то, что я бы назвал алгоритмической непрозрачностью: модель типа «чёрного ящика» выдаёт результат, не раскрывая его клинической логики. Если в обучающих данных присутствуют систематические искажения — неполные истории болезней, смещённая выборка, — алгоритм воспроизведёт и усилит эти искажения. Известны случаи, когда модель завышала риск практически здоровому человеку, опираясь на косвенные признаки, коррелирующие не с биологией, а с социальными обстоятельствами. Для оценки индивидуального риска это недопустимо.

Исмагилов Р.И.: Алгоритмы позволяют обрабатывать большие объёмы информации и выявлять закономерности, которые человек может не заметить или будет дольше исследовать. Однако, модели ИИ часто являются «чёрным ящиком»: без понятного объяснения их решения могут вызвать недоверие. Если в данных есть системные искажения (например, неполные или смещённые записи историй болезней), ИИ может ошибочно оценивать риск. Существуют примеры, когда алгоритм необоснованно повышал риск здорового человека на основе косвенных сигналов. Регуляторы сейчас внимательно следят за таким применением: требования прозрачности (например, по закону об ИИ) обязывают страховые компании тестировать и объяснять свои модели. На практике ИИ оценивает предварительный риск, а финальное решение принимают андеррайтеры. Это снижает вероятность неверной тарификации и уважает права страхователя на объяснение.

Чащин М.Г.:    Чтобы ИИ можно было ответственно применять в оценке риска, он должен отвечать тем же требованиям доказательности, что и любой диагностический инструмент: валидация на независимых выборках, проверка калибровки, прозрачность логики решения. Здесь медицинское сообщество сходится с регуляторами — модель обязана быть объяснимой и воспроизводимой. Оптимальная роль ИИ — это поддержка принятия решений: он обрабатывает большой массив данных, выделяет приоритетные случаи, но финальную интерпретацию даёт клиницист, который видит пациента целиком, с учетом контекста, не попавшего в данные. Машина считает корреляции — врач отвечает за причинно-следственную оценку, и именно эта связка обеспечивает и скорость, и защиту человека от алгоритмической ошибки.

В большей степени современный российский рынок представлен договорами коллективного страхования — ДМС, страхование от несчастных случаев и аналогичными, заключаемыми работодателями для больших групп сотрудников. При этом страховщики упрощают андеррайтинг, оценивая в основном возраст застрахованной группы и характер работы. Можно ли говорить, что страхование больших коллективов минимизирует риски антиселекции, связанные с наличием серьёзных заболеваний?

Исмагилов Р.И.: Страхование больших групп действительно снижает индивидуальную антиселекцию: большинство сотрудников получают покрытие автоматически. Однако общий риск группы всё равно учитывается — нужно смотреть на здоровье компании в целом, на условия труда, нормы охраны труда.

Чащин М.Г.:    Я бы предостерёг от упрощённого взгляда, при котором «здоровье коллектива» сводится к среднему возрасту и характеру труда. На профиль риска группы серьёзно влияют профессиональные факторы: хронический стресс, малоподвижный характер работы, сменный и ночной график — все это закономерно повышает частоту метаболического синдрома, АГ и нарушений липидного обмена. Два коллектива одного возраста и формально схожего профиля могут различаться по реальному кардиометаболическому риску в 1,5−2 раза в зависимости от условий труда и того, ведётся ли в компании профилактика. Поэтому оценивать группу правильнее в логике популяционного здоровья, а не простой возрастной арифметики.

Исмагилов Р.И.: В групповом страховании основное преимущество — это эффект масштаба. Так как страхователь (работодатель) распространяет полис на всех сотрудников, отдельный человек не «ждёт случая», чтобы вступить в страхование. Это серьёзно уменьшает проблему селективного вступления в полис. При этом страховая компания оценивает риски по средней статистике группы (возрастной состав, соотношение офисных и физически работающих сотрудников и т. д.). Если, скажем, в компании много молодёжи без хронических заболеваний, страховые премии будут ниже. Если группа стареет или ухудшается ее состав (увеличивается доля тяжело работающих или людей с известными болезнями), то при возобновлении договора страхования страхователь может получить более высокий тариф. Кроме того, застрахованная компания заинтересована в профилактике: компании с заботой о здоровье сотрудников (корпоративные медосмотры, занятия спортом) снижают страховые риски.

Чащин МГ:  Я бы добавил, что коллективное страхование несёт огромный, но часто недооценённый профилактический потенциал. Корпоративный медицинский осмотр — это уникальная возможность массово выявить бессимптомные факторы риска: ту же дислипидемию, скрытую АГ, преддиабет — на стадии, когда вмешательство максимально эффективно и обходится дёшево. Более того, именно в рамках корпоративных скринингов реально выявить молодых носителей СГХС, для которых раннее начало терапии означает дополнительные десятилетия жизни. Для страховщика это прямая выгода: каждый рубль, вложенный в раннее выявление и профилактику, многократно окупается за счёт несостоявшихся тяжёлых событий. Таким образом, коллективный портфель — это не только усреднение риска, но и площадка для активного управления здоровьем, в чём грамотный страховщик заинтересован напрямую.

Наиболее длительными в российской практике страхования жизни являются договоры ипотечного страхования (10−15 лет). Как правило, заемщики-страхователи не проходят первичного медицинского обследования и обязаны сообщать об изменениях степени риска. С медицинской практики — можно ли рекомендовать страховщикам устанавливать сроки для прохождения таких чек-апов в течение действия полиса (добровольно или обязательно с учётом возраста)?

Исмагилов Р.И.: Как правило, ипотечные полисы не предусматривают обязательных регулярных медосмотров. В полисах принято рассчитывать на добросовестность клиента (анкета) и включенные обязанности (он обязан сообщать о серьёзных изменениях).

Чащин М.Г.:  С медицинской точки зрения длительный полис без какого-либо контроля состояния — это уязвимое место. За 10−15 лет здоровье человека меняется существенно, и особенно резко кардиометаболический риск нарастает после сорока лет. Опора исключительно на добросовестность клиента имеет принципиальное ограничение: человек не может уведомить компанию о том, чего сам не знает, а именно так и развивается большинство высокорисковых состояний — дислипидемия, начальная АГ, нарушение толерантности к глюкозе годами не дают симптомов. Заёмщик искренне считает себя здоровым, не нарушая никаких обязательств, тогда как его фактический риск за время действия полиса мог вырасти кратно. Это не вопрос недобросовестности — это особенность естественного течения сердечно-сосудистых заболеваний.
Исмагилов Р.И.: В кредитном страховании делается упор на финансовую составляющую: главный риск — непогашение кредита, и страхование жизни погашает остаток долга в случае смерти и установления нетрудоспособности (полной или частичной). Поэтому андеррайтинг здесь минимален: обычно ограничиваются страховщики базовым опросником при оформлении. После заключения договора страхователь отвечает только за «совесть»: если его здоровье резко ухудшится, он должен уведомить компанию (часто это прописывается как обязанность информировать). В российской практике обязательного «триггера» на прохождение медицинского осмотра во время действия ипотеки нет. Введение таких требований могло бы усложнить продукт (потребители могут счесть это неудобным), и юридически это бы считалось изменением условий договора. Вместо этого страховщики могут развивать поощрительные меры: например, предложить снижения премии или дополнительные бонусы тем, кто добровольно проходит регулярную диспансеризацию. Среди крупных работодателей можно встретить практику бесплатных медицинских чек-апов по достижении определённого возраста, и подобных принципов можно косвенно придерживаться и в страховании.

Чащин М.Г.:  Я бы поддержал именно стимулирующую, а не принудительную модель, — и здесь в нашей стране есть готовая инфраструктура. Программа диспансеризации позволяет бесплатно пройти базовый скрининг, и логично привязать поощрительные меры страховщика к её прохождению. С клинической точки зрения разумно ориентироваться на возрастные пороги, в которых риск закономерно возрастает, — например, 40, 45, 50 лет. Осмысленный минимум обследования недорог: липидный профиль с Лп (а), глюкоза, измерение давления, при необходимости ЭКГ. Подчеркну, — это в первую очередь в интересах самого клиента: раннее выявление фактора риска позволяет вмешаться вовремя и сохранить и здоровье, и трудоспособность. Страховщик же получает более точную картину без жёсткого административного давления.

Что известно о зарубежной практике медицинского освидетельствования до заключения договоров страхования жизни? Практические последствия для страхования? Могут ли страхователи оспорить результаты такого медицинского освидетельствования?

Исмагилов Р.И.: Во многих странах перед заключением договора страхования жизни проводят обязательный медосмотр (анализы крови, ЭКГ и т. д.), особенно для больших страховых сумм. Выявленные проблемы влияют на тариф и условия полиса, например, повышают цену или вводят ограничения по перечню рисков. Клиент при этом вправе требовать перепроверки спорных результатов (второе обследование, независимую экспертизу).

Чащин М.Г.:  Если описать зарубежный страховой медосмотр с медицинской стороны, то это довольно стандартизированная процедура — так называемый парамедицинский осмотр. Обычно он включает антропометрию, измерение артериального давления, забор крови на липидный спектр, глюкозу и гликированный гемоглобин, показатели функции печени и почек, нередко — определение котинина как объективного маркёра курения, а для крупных страховых сумм добавляется ЭКГ. Существенно, что этот набор не случаен: каждый параметр отобран по доказанной прогностической связи именно со смертностью и тяжёлыми событиями. То есть страховая медицина опирается на ту же доказательную базу, что и кардиология, — те же липидные показатели, то же давление, ту же стратификацию риска, которая применяется в клинических рекомендациях.

Исмагилов Р.И.: В США и странах ЕС обязательные медосмотры до полиса — привычное явление. Страхователь отправляется к аккредитованному врачу или в страховую клинику: измеряют рост, вес, давление, берут кровь на сахар и липиды, проводят ЭКГ и др. По результатам составляют андеррайтинг-кейс: если всё в норме, полис оформляют стандартно; если есть отклонения, может применяться загрузка в тарифе или устанавливаются исключения по определённым заболеваниям. Так гарантируется справедливость: клиент получает цену, соответствующую его фактическому риску. Если же клиент сомневается в корректности результатов, у него есть права. В страховых компаниях принято разрешать оспаривание: застрахованный может предоставить заключение другого врача или пройти повторное тестирование. Например, при несовпадении анализов кровяные пробы берут заново в другой лаборатории. Срок оспаривания обычно оговаривается в договоре (например, 6 месяцев после оформления). Таким образом, зарубежная практика сочетает тщательную диагностику с защитой клиента: компании требуют точные данные, но и клиент может отстаивать свои права.

Чащин М.Г.:  Право клиента на оспаривание результатов имеет под собой строгое медицинское обоснование, и я считаю его абсолютно правомерным. Дело в биологической вариабельности: лабораторные показатели — особенно липиды и глюкоза — естественным образом колеблются, и на результат влияют преаналитические факторы: время суток, давность приёма пищи, недавно перенесённое заболевание, даже условия хранения пробы. Однократное измерение в принципе не должно становиться основанием для серьёзного решения — в клинической практике мы всегда подтверждаем отклонение повторным анализом. Поэтому возможность повторного тестирования, желательно в другой аккредитованной лаборатории, и независимая экспертиза — это не уступка клиенту, а методологически корректный стандарт.